Volltextveröffentlichung

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

Verfahrensgang

• SG Hannover, 18.02.2014 - S 65 KA 708/11
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

Wird zitiert von ... (10)Neu Zitiert selbst (20)

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Praxisbesonderheiten sind demnach anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnittswert der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (…BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

  Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten (einschließlich der kompensierenden Einsparungen) trägt dabei der Arzt (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013 aaO, mwN).

  Der Arzt ist gehalten, im Prüfungsverfahren solche Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

  Denn der Hinweis auf schwierige Krankheitsfälle ist grundsätzlich nicht ausreichend, weil sich solche Fälle in jeder Praxis finden (…BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

  Inwiefern der Verordnungsbedarf bei Pflegeheimbewohnern wesentlich anders sein soll als bei den mit dieser besonderen Richtgröße berücksichtigten Rentnern, ist dem Vortrag der Kläger ebenfalls nicht zu entnehmen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R).

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im Nds Ärzteblatt (Nds ÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Zuvor galt die allgemeine vierjährige Ausschlussfrist für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), die vorliegend durch den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 20. November 2007 gewahrt worden ist.

  Nach der st Rspr des BSG (SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gem § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (zu alledem: BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Prüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Mit ähnlicher Begründung hat es auch das BSG (Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R - juris) für hinnehmbar gehalten, dass eine RGV für einen Übergangszeitraum von den Vorgaben des § 84 Abs. 6 S 2 SGB V abweicht.

  Hat der geprüfte Arzt eine Praxisbesonderheit substantiiert dargelegt, dürfen sich die Prüfgremien nicht darauf beschränken, pauschal die Nichterfüllung der entsprechenden Anforderungen festzustellen; insbesondere genügt nicht ein pauschaler Hinweis auf die Fachgruppentypik (BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R - juris), auf den sich der Beklagte in der Sache hier beschränkt hat.

  Hierzu hat das BSG (Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R - juris) dargelegt, dass das Vorliegen von Praxisbesonderheiten in späteren Prüfverfahren nicht pauschal unter Hinweis auf die grundsätzlich den Vertragsarzt betreffende Darlegungs- und Feststellungslast verneint werden kann, wenn in vorangegangenen Prüfzeiträumen entsprechende Praxisbesonderheiten anerkannt worden sind.

 
• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Denn die Rüge fehlerhafter Daten erst im Klageverfahren ist verspätet, weil entsprechender Vortrag im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen muss (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).

  Die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten (einschließlich der kompensierenden Einsparungen) trägt dabei der Arzt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… Urteil vom 5. Juni 2013 aaO, mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (BSG…, Urteil vom 5. Juni 2013, aaO) und plausibel (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Dies gilt nach der BSG-Rechtsprechung (Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 3/14 R - juris) wegen § 106 Abs. 5e S 7 SGB V (mit Wirkung vom 26. Oktober 2012 eingeführt durch das 2. Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 19. Oktober 2012, BGBl I 2192) rückwirkend aber nur für Verfahren, in denen die Entscheidung des Beschwerdeausschusses - anders als hier - nach dem 25. Oktober 2012 ergangen ist.

  Ein derartiger Fall liegt hier jedoch nicht vor, weil die Regelung die Durchführung des Prüfverfahrens als solches und damit materielles Recht betrifft, nämlich die Höhe des Regressbetrags und damit den Inhalt von Prüfungsentscheidungen (vgl BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 3/14 R).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Anhand dieser Angaben erscheint plausibel, dass die Praxis insoweit durch einen besonderen Patientenzuschnitt charakterisiert sein kann, der in den Praxen der Vergleichsgruppe nicht in entsprechender Weise vorzufinden ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 50).

  Ein besonderer Patientenzuschnitt oder besondere Behandlungsmethoden lassen sich auch nach der Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 § 106 Nr. 50) durch die Eigenschaft einer Praxis als Landarztpraxis nur schwer erklären.

• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Diese langjährige Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Behandlungsweise hat das BSG auch auf die Richtgrößenprüfung erstreckt (…SozR 4-2500 § 106 Nr. 35; Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 46/12 R - juris).

  Wie bereits dargelegt, müssen Praxisbesonderheiten nach der Rechtsprechung des BSG (…SozR 4-2500 § 106 Nr. 35; Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 46/12 R - juris) bereits gegenüber den Prüfgremien und nicht erst im nachfolgenden Gerichtsverfahren vorgebracht werden.

• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Praxisbesonderheiten sind demnach anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnittswert der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R - juris).

  Dies entspricht im Wesentlichen der Definition der Praxisbesonderheit, wie sie schon in der bisherigen Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten galt und auch für die vorliegende Richtgrößenprüfung einschlägig ist (st BSG-Rspr, erstmals mit Urteil vom 22. Juni 2005 - B 6 KA 80/03 R = SozR 4-2500 § 87 Nr. 10).

• BSG, 09.04.2008 - B 6 KA 34/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Änderung der materiell-rechtlichen Vorgaben - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Nach der zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ergangenen Rspr des BSG (SozR 4-2500 § 106 Nr. 18) können sich später in Kraft getretene Vorschriften nur dann auf frühere Zeiträume auswirken, wenn es um die Gestaltung des Prüfverfahrens als solches geht, etwa wenn der Normgeber ohne Erlass von Übergangsbestimmungen die Vorschriften über die Zusammensetzung der für die Wirtschaftlichkeitsprüfung zuständigen Verwaltungsstelle ändert.
• BSG, 05.11.1997 - 6 RKa 1/97

  Anerkennung kompensierender Einsparungen bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 09.12.2015 - L 3 KA 40/14

  Die Darlegung derartiger kompensierender Einsparungen setzt im vorliegenden Zusammenhang voraus, dass im Einzelnen erklärt wird, inwieweit der bei den Klägern vorliegende Mehraufwand von Arzneimittelverordnungen ursächlich für Einsparungen bei den Einweisungen zur stationären Behandlung gewesen ist (vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 42;… Clemens aaO, Rn 167 mwN).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.05.2011 - L 3 KA 9/11

  Vorgaben in § 84 Abs. 6 S. 2 SGB V über die Richtgrößen nach altersgemäß …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 104/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenprüfung - Datenfehler - Verordnungskosten …

• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
  Wie der Senat bereits entschieden hat (vgl zB Urteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14), steht die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung der RGV (im Niedersächsischen Ärzteblatt (NdsÄBl) 2004, Heft 3, S 73) deren Anwendbarkeit nicht entgegen, weil die rückwirkende Inkraftsetzung von Richtgrößen nur insoweit rechtswidrig ist, als die neuen Richtgrößen die Rechtsposition der Vertragsärzte verschlechtern (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Diese sogenannten Rezepturen sind ebenso wie Fertigarzneimittel Gegenstand der Richtgrößenprüfung (Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

  Die Teilnahme an einem DMP kann zwar ein Anhaltspunkt dafür sein, dass die Behandlung entsprechender Krankheitsbilder einen Schwerpunkt der Praxis bildet (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. April 2015 - L 11 KA 116/13 - juris; vgl auch Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13
  Andere PZN bilden individuell für den jeweiligen Patienten zubereitete Arzneimittel ab; diese sog Rezepturen sind aber ebenso wie Fertigarzneimittel Gegenstand der Richtgrößenprüfung (Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

  Dass sich Patienten, die sich in fachärztlicher Behandlung befinden, zur Ausstellung von Wiederholungsverordnungen zum Hausarzt begeben, ist im Übrigen keine Besonderheit der klägerischen Praxis, sondern weithin verbreitet (vgl Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 28/16
  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patientenschaft beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr;… vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203).

  Da die Klägerin insoweit bereits nicht dargelegt hat, welche Praxisbesonderheiten in vorangegangenen Prüfzeiträumen von Seiten der Prüfgremien anerkannt worden sind und dass sich die tatsächlichen Verhältnisse in ihrer Praxis nicht verändert haben (vgl dazu Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 49), können hieraus Schlussfolgerungen für das Jahr 2003 nicht gezogen werden, weil jeder Prüfungszeitraum einer gesonderten Beurteilung unterliegt (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 23).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15
  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patienten beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr;… vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2; Senatsurteile vom 27. November 2013 - L 3 KA 92/11 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: juris PK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 203).

  Bereits aus der Fülle dieser Indikationen ergibt sich, dass die Praxis des Klägers keine besondere Ausrichtung, sondern das normale breite Behandlungsspektrum eines Allgemeinmediziners aufweist (in diesem Sinne auch die st Senatsrechtsprechung, zB Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11; Urteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 36/15
  Die dort angeführte Vielzahl der Krankheitsbilder - darunter vor allem sog "Volkskrankheiten" wie Bluthochdruck und Wirbelsäulenerkrankungen - ist für eine hausärztliche Praxis gerade kennzeichnend und spricht daher eher gegen eine atypische Konzentration bestimmter Krankheitsbilder (vgl Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

  Dass sich Patienten, die sich in fachärztlicher Behandlung befinden, zur Ausstellung von Wiederholungsverordnungen zum Hausarzt begeben, ist im Übrigen keine Besonderheit der klägerischen Praxis, sondern weithin verbreitet (vgl Senatsurteile vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12 - und vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.09.2018 - L 3 KA 33/16
  Weder gibt es Anhaltspunkte für eine verspätete oder willkürlich niedrige Festlegung der Richtgrößen (vgl zum rückwirkenden Inkrafttreten der RGV 2003 das Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12 - und zum Gestaltungsspielraum des Normgebers bei der Höhe der Richtgrößen das Urteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14) noch ist zu erkennen, dass die Prüfgremien bei der Durchführung der Richtgrößenprüfung zeitliche Vorgaben verletzt haben könnten (vgl zu der in dem Zeitraum noch gültigen Ausschlussfrist von vier Jahren das Urteil vom 6. September 2017 - L 3 KA 122/15).

  Zwar kann die Teilnahme an einem DMP als Anhaltspunkt dafür herangezogen werden, dass die Behandlung entsprechender Krankheitsbilder tatsächlich einen Schwerpunkt in der jeweiligen Arztpraxis bildet (vgl auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 15. April 2015 - L 11 KA 116/13 - juris; vgl auch das Urteil des Senats vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 25.01.2017 - L 3 KA 42/14
  Zudem hat der Beklagte in dem hier maßgeblichen Bescheid ausführlich dargelegt, dass verschiedene der vom Kläger gelistete PZN berücksichtigungsfähige Fertigarzneimittel bzw individuell für den jeweiligen Patienten zubereitete Arzneimittel betreffen; diese sog Rezepturen sind ebenso Gegenstand der Richtgrößenprüfung (vgl hierzu das Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 10.06.2020 - L 3 KA 44/16
  Weder gibt es Anhaltspunkte für eine verspätete oder willkürlich niedrige Festlegung der Richtgrößen (vgl zum rückwirkenden Inkrafttreten der RGV 2003 das Senatsurteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 21/12 - und zum Gestaltungsspielraum des Normgebers bei der Höhe der Richtgrößen das Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14) noch ist zu erkennen, dass die Prüfgremien bei der Durchführung der Richtgrößenprüfung 2003 zeitliche Vorgaben verletzt haben könnten (vgl zu der in dem Zeitraum noch gültigen Ausschlussfrist von vier Jahren das Senatsurteil vom 6. September 2017 - L 3 KA 122/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16
  Aus den Listen der Verordnungen mit Sonder-PZN ergibt sich, dass es sich dabei in wesentlichem Umfang um Rezepturarzneimittel handelt; diese sind aber ebenso wie Fertigarzneimittel Gegenstand der Richtgrößenprüfung (Urteil des erkennenden Senats vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 18.04.2018 - L 3 KA 92/14
  Derartige Anhaltspunkte werden vorliegend aber weder vorgetragen noch sind sie ansonsten ersichtlich (vgl zu alledem das Senatsurteil vom 9. Dezember 2015 - L 3 KA 40/14; die dagegen eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde hat das BSG mit Beschluss vom 28. September 2016 ( B 6 KA 11/16 B) zurückgewiesen).